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申請書ダウンロード
保険証・適用に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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健康保険被扶養者異動届(増) | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき |
健康保険被扶養者異動届(減) | 申請書 | - | 家族を扶養からはずすとき |
被保険者の家族構成と扶養関係現況届 | 申請書 | - | 学生以外の家族を扶養申請するとき |
雇用保険失業給付等に関する誓約書 | 申請書 | - | 離職した家族を扶養に入れたいとき |
国民年金第3号被保険者関係届 | 申請書 | 記入例 | 20歳以上60歳未満の配偶者 |
国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届 | 申請書 | - | 外国籍の配偶者を扶養申請するとき |
健康保険(被保険者・被扶養者)記載事項変更(訂正)届 | 申請書 | - | 氏名に変更があったとき |
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 | 申請書 | - | 保険証をなくしたときなど |
紛失届(資格喪失時) | 申請書 | - | 保険証をなくして資格喪失時に返却できないとき |
任意継続被保険者資格喪失届 | 申請書 | - | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき (就職した・後期高齢者になったとき) |
給付・請求に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき |
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になるとき(住民税非課税者) |
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 申請書 | - | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
療養費支給申請書(治療用装具) | 申請書 | 記入例 | 治療用装具を作成し、立て替え払いをしたとき |
療養費支給申請書(その他) | 申請書 | 立て替え払いをしたとき | |
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(初回) | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(2回目以降) | 申請書 | 病気やけがで仕事を休んだとき | |
出産手当金支給申請書 | 申請書 | - | 出産のため仕事を休んだとき |
出産育児一時金支給申請書 | 申請書 | - | 出産したとき |
移送費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 移送費が認められるとき |
埋葬料(費)支給申請書 | 申請書 | - | 死亡したとき |
海外療養費支給申請書(医科) | 申請書 | 記入例 | 海外で受診したとき |
海外療養費支給申請書(歯科) | 申請書 | 記入例 | 海外で受診したとき |
第三者の行為による傷病届 | 申請書 | - | 交通事故など相手方のある事故でけがをしたとき |
負傷原因(状況)回答書 | 申請書 | - | |
交通事故による傷病届(自損事故) | 申請書 | - | 自損事故をおこしたとき |
その他の書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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宿泊補助金支給申請書(在職者用) | 申請書 | - | |
宿泊補助金支給申請書(任継者用) | 申請書 | - | |
人間ドック利用申込書(聖授会) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック利用申込書(住友生命総合健診システム) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック利用申込書(川西市メディカルセンター) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック利用申込書(ハーティ21) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック利用申込書(京都工場保健会) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック利用申込書(大阪府結核予防会) | 申請書 | - | 人間ドックを利用したいとき |
人間ドック補助金申請書(契約外機関受診用) | 申請書 | - | 契約外機関で人間ドックを受診し補助金を申請したいとき |
特定健診問診票 | 申請書 | - |