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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者異動届(増) 家族を扶養に入れたいとき
健康保険被扶養者異動届(減) 家族を扶養からはずすとき
被保険者の家族構成と扶養関係現況届 学生以外の家族を扶養申請するとき
雇用保険失業給付等に関する誓約書 離職した家族を扶養に入れたいとき
国民年金第3号被保険者関係届 20歳以上60歳未満の配偶者
国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届 外国籍の配偶者を扶養申請するとき
健康保険(被保険者・被扶養者)記載事項変更(訂正)届 氏名に変更があったとき
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 保険証をなくしたときなど
紛失届(資格喪失時) 保険証をなくして資格喪失時に返却できないとき
任意継続被保険者資格喪失届 任意継続被保険者の資格を喪失するとき
(就職した・後期高齢者になったとき)

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書 医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 医療費が高額になるとき(住民税非課税者)
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
療養費支給申請書(治療用装具) 治療用装具を作成し、立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(その他) 立て替え払いをしたとき
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(初回) 病気やけがで仕事を休んだとき
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(2回目以降) 病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金支給申請書 出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金支給申請書 出産したとき
移送費支給申請書 移送費が認められるとき
埋葬料(費)支給申請書 死亡したとき
海外療養費支給申請書(医科) 海外で受診したとき
海外療養費支給申請書(歯科) 海外で受診したとき
第三者の行為による傷病届 交通事故など相手方のある事故でけがをしたとき
負傷原因(状況)回答書
交通事故による傷病届(自損事故) 自損事故をおこしたとき

その他の書式

名 称申請書記入例こんなときに
宿泊補助金支給申請書(在職者用)
宿泊補助金支給申請書(任継者用)
人間ドック利用申込書(聖授会)人間ドックを利用したいとき
人間ドック利用申込書(住友生命総合健診システム)人間ドックを利用したいとき
人間ドック利用申込書(川西市メディカルセンター)人間ドックを利用したいとき
人間ドック利用申込書(ハーティ21)人間ドックを利用したいとき
人間ドック利用申込書(京都工場保健会)人間ドックを利用したいとき
人間ドック利用申込書(大阪府結核予防会)人間ドックを利用したいとき
人間ドック補助金申請書(契約外機関受診用)契約外機関で人間ドックを受診し補助金を申請したいとき
特定健診問診票
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